Гепатит D (Дельта-гепатит)

В некоторых учебниках можно прочитать, что вирусный дельта-гепатит (или гепатит D, HDV) является «дефектным», и вызывается он, соответственно, «дефектным» вирусом. В чем дело, и как можно объяснить подобное утверждение?

В 1977 году в Южной Европе свирепствовала тяжелая вспышка сывороточного гепатита. Вначале решили, что ее вызвал один из вариантов вируса гепатита «В», но вскоре М. Ризетто выделил из ядер гепатоцитов новый вирус, который и получил название «дельта». Логичнее было бы предположить, что гепатит «D» открыт после гепатита «С», но, на самом деле гепатит «С» был открыт только в 1989 году, а название «D» было присвоено вирусу позже. Что это за болезнь?

Определение

Вирусный гепатит «D» — острое, либо хроническое заболевание из семейства сывороточных гепатитов, которое не имеет самостоятельного значения, и может поражать печень только на фоне присутствующего у человека гепатита «B». Таким образом, этот гепатит протекает в виде коинфекции, появляясь одновременно с вирусом ВГВ, либо «наслаиваясь» на течение ВГВ. В последнем случае такое течение заболевания называется суперинфекцией.

Этиология дельта-гепатита

«Дефектным» возбудитель называют потому, что он не является самостоятельным вирусом, способным размножаться. Собственно, он и не является вирусом.

Это вироид, спутник – сателлит вируса гепатита В, и единственный из вироидов, который способен причинять человеку вред. Остальные вироиды являются вредителями растений: цветов, абрикосов и картофеля.

Как известно вирусы состоят из наследственной информации – ДНК или РНК, и белковой оболочки, или нуклеокапсида. Нуклеокапсид может формироваться из нескольких вирусных белков. Так, у вируса иммунодефицита человека существует с десяток различных уникальных капсидных белков, некоторые из которых насчитывают несколько тысяч копий. Так же у вириона ВИЧ существуют готовые к работе уникальные ферменты.

У возбудителя гепатита дельта нет ничего подобного. Он представляет собой просто отрывок РНК, которая в 5-6 раз короче, чем наследственный материал самых примитивных, «настоящих» вирусов, имеющих капсид. По своей сути, возбудитель гепатита D – это просто «голый» кусок примитивной наследственной информации.

Поскольку для заражения любой, даже самый примитивный наследственный материал должен быть как-то упакован, то этот вироид пользуется белками «старшего брата», и более совершенного во всех отношениях, настоящего вируса гепатита «В». Для этого он использует его HBs-Ag, или поверхностный антиген.

В остальном, эта примитивная одноцепочечная кольцевая РНК является просто блуждающей молекулой. Однако, этот факт не помешал ей заразить во всем мире около 20 миллионов человек, и несколько десятков тысяч отправить на тот свет.

Понятно, что размножиться, то есть скопировать самого себя дельта – вироид может только при обязательном участии ВГВ. Но в составе наследственного материала, последовательность которого составляет только 1700 пар нуклеотидов, может создаваться единственный вирусный белок, HDAg. Этот антиген, видимо, нужен для связывания вироидной РНК.

Вироид в окружении белков, вследствие своего примитивного строения достаточно устойчив к нагреванию и действию различных слабых органических кислот. Если кровь пациента, больного гепатитом D многократно замораживать и оттаивать, то она все равно будет заразной.

Считается, что существует три различных варианта генома возбудителя. У больных людей он располагается в гепатоцитах (в основном, в их ядрах), гораздо реже – в цитоплазме. Поскольку вирус гепатита D является полноценным вирусом, просто «облачившись» в чужие белки, то он и может называться то вироидом, то вирусом. Здесь большой ошибки нет.

Эпидемиология и пути заражения

В природе болеют только люди, то есть этот гепатит является строгим антропонозом, так же, как и гепатит В, и передается только с кровью. Часто эти вирусы попадают одновременно в кровь, образуя микст-инфекцию.

Существует мнение, что каждый 20-й носитель HBs-Ag является и носителем вироидной РНК, которая спрятана внутри. Иными словами, 5% HBs-Ag позитивных носителей заражены D-гепатитом. Неопределенность этого количества обусловлена тем, что у многих кандидатов на микст-инфекцию есть выраженные формы гепатита В, и на фоне его яркой клиники незаметно течение гепатита D, подобно тому, как свет звезд затмевается при восходе солнца.

В последние годы, после того, как появилась вакцина против этого гепатита, активность инфекции снизилась. Но она осталось достаточно активно персистирующей среди внутривенных наркоманов.

Если взять общее количество острых и хронических гепатитов, то в первом случае этот гепатит выявляется у 2-8% пациентов, а в случае хронического течения – 10-50% . В России максимальная частота выявления антител к этому возбудителю составляет 50%, если рассматривать тех пациентов, которые госпитализированы в инфекционные стационары с хроническим гепатитом В.

Как и в других случаях, источником инфекции являются больные и носители, они же резервуар. Незадолго перед началом продромального периода кровь больного наиболее заразна, но, поскольку клиники еще нет, то возможность передачи вируса в этот момент наиболее высокая. Высокой и всеобщей также является восприимчивость к этой инфекции.

Пути и механизмы передачи полностью соответствуют таковым у вируса гепатита В, это парентеральный механизм. Половой путь и вертикальный вариант от матери плоду так же существует, но эпидемиологически он не играет особой роли.

Особое же значение приобретает возможность заразиться тем пациентам, которые постоянно используют донорскую кровь, либо ее компоненты. К группе риска относятся пациенты отделений переливания крови, гематологические пациенты, и, конечно, внутривенные наркоманы.

Среди медицинских организаций, которые находятся в высокой группе риска по заражению, на первом месте находятся:

  • хирургические отделения;
  • туберкулезные отделения;
  • центры хронического гемодиализа.

В последние годы стал активизироваться половой путь заражения, особенно через гомосексуальные контакты у мужчин.
Существуют эндемичные очаги, в которых более выражена возможность заразиться этой формой гепатита. Конечно, это места, в которых есть высокий уровень носительства HBs-Ag. К ним относятся:

  • республики Средней Азии;
  • Молдова;
  • Казахстан.

Следует также отметить, что в Москве частота обнаружения гепатита D составила около 4% от всех носителей HBs-Ag, при острой форме гепатита В это число достигло 7%, а при фульминантных, молниеносных формах с высокой летальностью эта частота достигала 72%. Последний фактор особенно настораживает.

Эти данные свидетельствуют о том, что именно гепатит D виноват в развитии тяжелых и летальных форм, поскольку «чистого» фульминантного гепатита В было выявлено всего 24%.

Патогенез

Как было сказано выше, для размножения вироиду D требуется репродуцирующийся вирус гепатита В.

Важно, что возбудитель гепатита D способен активизировать своего «покровителя», и усиливает репликацию вирионов гепатита В.

Видимо, уже нет необходимости говорить, что любое совместное действие этих двух возбудителей утяжеляет течение воспалительного процесса, и повышает шансы на развитие печеночной недостаточности и ее признаков.

Интересно, что вироид способен после первоначальной активации «перехитрить» вирусы гепатита В. Это проявляется в том, что после начала репликации частиц вируса гепатита D именно этот процесс становится ведущим, а репликация вируса гепатита В подавляется.

Репликация происходит в клетках гепатоцитов, кроме того, считается, что вироид обладает прямым цитопатическим действием на клетки печени, что приводит к некрозу, а также развитию жировой дистрофии печени. Начало репликации знаменуется появлением HD – Ag в крови, единственного вирусного белка, который кодируется РНК вироида – сателлита.

При вирусном гепатите В течение более благоприятное, и, наоборот, воспаление преобладает над некрозом печеночной ткани.

Клинические проявления

Инкубационный период практически полностью совпадает с периодом при ВГВ. Если развивается коинфеция, то есть одновременное заражение, то клиника напоминает тяжелую форму ВГВ, при этом риск, что разовьется неблагоприятное и фульминантное течение, достигает 30%.

В том случае, если развилась суперинфекция, и гепатит D появился на фоне хронического ВГВ, то течение хронического гепатита В резко ухудшается. Возникает проявление печеночной недостаточности, и прогрессирует цирроз печени.

Практически заболевание гепатитом D можно рассматривать, как тяжелое и осложненное течение гепатита В.

В клинике важно, что как только репликация и размножение вируса гепатита В прекратится, то и завершится синтез вирусных частиц дельта – гепатита.
Особенностями клинического течения смешанной инфекции являются следующие признаки:

  • короткая длительность преджелтушного, продромального периода;
  • раннее появление признаков интоксикации;
  • могут быть проявления отечно–асцитического синдрома;
  • появляется высокая температура, выраженные боли в суставах;
  • более значительно выражена болезненность в печени и правом подреберье;
  • при наступлении желтухи часто увеличивается и селезенка (гепатоспленомегалия);
  • желтуха выраженная, с высокими цифрами билирубина и показателями трансаминаз;
  • морфологически в ткани печени идет массивный цитолиз, а также некроз.

Период выздоровления длится больше, чем при ВГВ. Чаще появляются признаки хронизации, а остаточные симптомы, такие, как утомляемость и слабость, могут сохраняться у больного в течение нескольких месяцев.

Лечение

Все виды лечения дельта – гепатита аналогичны лечению тяжелого гепатита В, об этом рассказано в соответствующей статье. Единственное различие состоит в том, что в связи с выраженным цитопатическим действием вирусов, противопоказано назначение кортикостероидных гормонов, акцент нужно сделать на применении интерферонов, которые способны обуздать дельта-гепатит.

Диагностика

Для выявления специфического белка применяют метод ИФА, а для определения РНК вируса используют ПЦР-реакцию. О начале острого заболевания свидетельствует нарастание титра антител к дельта-вирусу IgМ, затем появляются G – антитела. Все время постоянно определяется и присутствие гепатита В, например, анти-НВс, НВs-Ag.

Прогноз

В случае острого поражения и коинфицирования, чаще всего наступает выздоровление. Редко, но возможо развитие фульминантной формы с появлением печеночной комы, которая, как правило, развивается на 4-5 день после начала желтухи.

В случае развития хронической формы существуют некоторые характерные отличия от хронического течения ВГВ:

  • у пациента возникает выраженная слабость;
  • появляются симптомы поражения печени: крупные телеангиэктазии, пальмарная эритема;
  • возникает значительная гепатоспленомегалия;
  • возможны необъяснимые ознобы и приступы лихорадки;
  • часты периодические приступы гиперферментемии и появление желтухи;
  • часто возникает портальная гипертензия, которая проявляется отечно–асцитическим синдромом.

Исход хронического гепатита зависит от уровня репликации гепатитов В и D. В том случае, если у пациента наступает смертельный исход, то его причиной может быть цирроз с признаками асцита, портальной гипертензии, кровотечение из варикозно расширенных пищеводных вен, либо первичный рак печени.

Профилактика

Все профилактические меры одинаковы, как при ВГВ, так и при дельта – гепатите. Существует вакцина от этого гепатита, но еще большее значение приобретает сознательное соблюдение условий, которые предотвращают возможность заболевания дельта – гепатитом лиц, у которых есть хронический ВГВ.

Следует помнить, что вакцина может помочь только тем людям, у которых нет хронического ВГВ, а если он есть, то под прикрытием его белков в организм попадает дельта – антиген, и тогда вакцина бессильна.

Должно проводиться скрининговое исследование донорской крови, и проводиться профилактика внутривенного распространения инфекции. Обычная раздача презервативов и одноразовых шприцов помогает предотвратить вспышки этих тяжелых заболеваний.

Статьи по теме
Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

    ×
    Рекомендуем посмотреть